開示等のご請求等については、所定の請求書に必要書類を添付の上、下記宛に、郵送によりお願いいたします。郵送の際は、配達記録郵便か簡易書留郵便の、配達の記録が確認できる郵便にてお願いいたします。なお、封筒に朱書きで「個人情報請求書在中」とお書き添えいただければ幸いです。

〒141-8924　東京都品川区西五反田2-20-4
パーク２４株式会社
パーク２４グループ個人情報保護担当　宛

開示等のご請求等を行う場合は、次の請求書【１】に、所定の事項を全て自筆にてご記入の上、ご本人様の確認のための書類【２】を同封し上記（１）宛にご郵送ください。

1. 弊社所定の申請書

   個人情報開示・訂正・利用停止等請求書（PDFファイル）(104KB)

2. ご本人様の確認のための書類

   ①「運転免許証」、②「パスポート」、③「外国人登録証明書」、④「健康保険証＋３ヶ月以内に取得した住民票」のうち、①～④のいずれかのコピー。
   ご本人様のお名前・住所の記載がある部分のコピーをお願いいたします。
   尚、本籍地が記載されている証明書の場合は、お手数ですが「本籍地」部分は紙を貼るなどして、隠してからコピーをおとり下さいますようお願いいたします。
   健康保険証の場合は、被保険者記号・番号の部分は、紙を貼るなどして、隠してからコピーをお取り下さいますようお願いいたします。
   被保険者記号・番号が隠されていない状態で受領した場合は、弊社側でマスキング処理をしたうえでお取り扱いいたします。

開示等のご請求等をすることについて、代理人様に委任する場合は、前項（２）【１】及び【２】の書類に加えて、下記の書類も同封してください。

1. 代理人様本人であることを確認するための書類

   ①「運転免許証」、②「パスポート」、③「外国人登録証明書」、④「健康保険証＋３ヶ月以内に取得した住民票」のうち、①～④のいずれかのコピー。
   代理人様本人のお名前・住所の記載がある部分のコピーをお願いいたします。
   尚、本籍地が記載されている証明書の場合は、お手数ですが「本籍地」部分は紙を貼るなどして、隠してからコピーをおとり下さいますようお願いします。
   健康保険証の場合は、被保険者記号・番号の部分は、紙を貼るなどして、隠してからコピーをお取り下さいますようお願いいたします。
   被保険者記号・番号が隠されていない状態で受領した場合は、弊社側でマスキング処理をしたうえでお取り扱いいたします。

2. ご本人様との関係を確認する書類

   1）任意代理人の場合
   委任状（PDFファイル）(65KB)
   ご本人様により委任状に直筆で署名・捺印して下さい。
   2)法定代理人の場合
   本人様と代理人様本人のお名前等の記載がある
   a)3ヶ月以内に取得した住民票
   b）成年後見人等登記事項証明書
   のうち、いずれかのコピー

個人情報又は第三者提供記録の開示、利用目的の通知の場合は、1回の請求等ごとに手数料1,000円（税込）をいただきます。
開示にあたり、特殊な作業を要する場合（画像データの一部にマスキング処理を施す必要がある等）は別途、実費をご負担いただきますので、別途ご相談ください。
個人情報の訂正、追加、消去、利用停止又は第三者提供の停止の場合は、手数料はいただきません。

1,000円分の郵便切手を提出書類と一緒にご同封ください。
弊社への郵送料はご本人様にてご負担ください。

※手数料が不足していた場合、及び上記手数料が同封されていなかった場合は、その旨ご連絡いたしますが、所定の期間内にお支払いいただけない場合は、開示、利用目的の通知のご請求がなかったものとして対応させていただきますので、ご了承願います。

請求書を受領後1ヶ月以内に、請求書記載の請求者住所宛に本人限定受取書留郵便または、メールアドレス宛に送信する方法にてご回答いたします。

• 直接ご来社いただいてのご請求等はお受けいたしかねますので、あらかじめご了承ください。
• 配達記録郵便か書留郵便以外の方法（例：普通郵便等）で請求等された場合、請求書の紛失等が発生した際の責任を弊社で負うことができません。必ず配達記録郵便か簡易書留郵便でご請求ください。
• 請求書類は、弊社所定のものに限り、それ以外の書式ではお受けすることができませんので、あらかじめご了承ください。請求書類は弊社ホームページからダウンロードして印刷していただくか、（１）宛に直接ご請求ください。

開示等のご請求等にともない取得した個人情報は、開示等のご請求等に必要な範囲での調査、ご本人の確認、および当該開示請求等に対する回答にのみ利用いたします。

提出いただいた書類等は返却いたしません。開示等のご請求等に対する回答が終了した後、適切に管理、廃棄させていただきます。

次に定める場合は、開示等に対応することができません。不開示等を決定した場合は、その旨、理由を付記して通知いたします。尚、不開示及び利用目的の非通知の場合についても、所定の手数料をいただきます。提出いただいた書類等は、お客様の負担で返却させていただきます。

• 請求書に記載されている住所、ご本人様の確認のための書類に記載されている住所、弊社の登録住所が一致しないときなど、ご本人様の確認ができない場合
• 代理人様によるご請求等に際して、代理権が確認できない場合
• 所定の提出書類に不備があった場合
• 請求書の記載内容により、弊社が保有する個人情報を特定できなかった場合
• 開示のご請求の対象が開示対象個人情報に該当しない場合
• ご本人様又は第三者の生命、身体、財産その他の権利利益を害するおそれがある場合
• 弊社の業務の適正な実施に著しい支障を及ぼすおそれがある場合
• 他の法令に違反することとなる場合

この開示等のご請求等手続きは、お客様の個人情報の保護を図るため、及び法令等の変更に対応するために、内容を一部改定することがあります。
開示等のご請求等をされる際には、その都度、この手続きをご確認願います。